Bezárás
Koronavírus

Lovas András: Nem mindig a tubuson keresztüli gépi lélegeztetés a cél

Tavaszhoz képest sok minden változott, ma már az a meghatározó nemzetközi szemlélet, hogy a középsúlyos és súlyos COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél lehetőség szerint elkerüljük az intubációt, azaz hogy egy tubust vezessünk a légcsőbe, amin keresztül megkezdhető a gépi lélegeztetés. A nemzetközi adatokat figyelembe véve, sok esetben érdemes előtérbe helyezni az úgynevezett nem-invazív lélegeztetési technikákat, mellyel az intenzív osztályos kimenetel is javítható. Az adatokból jól kiolvasható, hogy minél kevesebb beteget intubáltak, annál kevesebb páciens halt meg. Lovas András aneszteziológus és intenzív terápiás orvos cikke.

Támogatási kampány

Cikksorozatunkban Lovas András, volt egyetemi aneszteziológus és intenzív terápiás adjunktus, jelenleg is COVID-19 betegellátásban dolgozó orvos ír arról, hogy mi történik a járvány alatt, a színfalak mögött az intenzív terápiás ellátásban. A cikksorozat előző részében áttekintettük az életmentő oxigén útját, a levegőbontó üzemtől egészen a kórház kórterméig. Ma arról lesz szó, milyen módszerekkel adagoljuk az oxigént a tüdőgyulladásban szenvedő betegek számára, és hogyan próbáljuk elkerülni az invazív lélegeztetőgépek használatát.

Újra kellett tanulni az intenzívterápia egy szeletét

2020 januárjában már mi, magyar orvosok is hallottunk a kínai Wuhanban megjelent koronavírusról. Már akkor több tucatnyian tudtuk Magyarországon, hazánk sem kerülheti el a járványt. Amikor a fertőzés megérkezett Olaszországba, már csak azt latolgattuk, hány nap, míg az első fertőzöttet hazánkban is felfedezik. Én március 25-én találkoztam a legelsővel.

Hetek kérdése volt, és már semmi sem volt olyan körülöttem, mint azt megelőzően. Egy addig ismeretlen formában jelentkező, vírusos tüdőgyulladással álltam szemben, ami teljesen másként viselkedett, mint az influenza. Ráadásul sokkal fertőzőbb is volt, elhozva annak a szükségességét, hogy tetőtől talpig védőruhába öltözve lássam el a fertőzötteket.

A COVID-19 betegséget okozó SARS-CoV-2 vírus számos esetben a felső légútból az alsóba kerülve okoz súlyos tüdőgyulladást. Az így létrejövő gyulladásos folyamat olyan mértékben károsítja a léghólyagok funkcióját, hogy azokon keresztül az oxigén felvétele lehetetlenné válik. Súlyos esetben, ha a sejtek nem jutnak kellő mennyiségű oxigénhez, véglegesen elpusztulnak, és létrejön a klinikailag is észlelhető szervkárosodás.

A sejtműködéshez elengedhetetlen gázt különböző, az orr és száj elé illesztett eszközökkel, vagy intubációt követően, a légcsőbe vezetett tubuson keresztül, lélegeztetőgéppel adagoljuk. Vegyük sorra ezeket a lehetőségeket, az egyszerűbb oxigénterápiás eszközöktől kiindulva.

A koronavírus a fiatalok tüdejét sem kíméli. A Semmelweis Egyetem Orvosi Képalkotó Klinika szeptemberben tett közzé látványos CT felvételeket arról, hogyan pusztítja a tüdő szöveteit a koronavírus. A képeken egy 30-as éveiben járó, korábban teljesen egészséges férfi tüdeje látható. A kórházba történt felvételekor készült mellkas-CT vizsgálat az első napon súlyos COVID-19 tüdőgyulladást mutatott, még aznap intenzív osztályra, és ott gépi lélegeztetésre került. A 8. napon készült felvételen a piros nyíl a légcsőbe vezetett tubus végét jelöli. Az ezen keresztül végzett lélegeztetésről csak a 13. napot követően tudták véglegesen leszoktatni, amikorra a gyulladásos folyamat már jelentősen visszahúzódott.

A világos részek a vírusos tüdőgyulladás által érintett területeket mutatják.Fotó: Semmelweis Egyetem Orvosi Képalkotó Klinika

Nem mindig a mesterséges lélegeztetés menti meg a betegeket

A pótlás legegyszerűbb formája a normál orrkanül, ami az orrnyílások elé illesztett vékony cső. Segítségével csak alacsony (2-4 liter/perces) gázáramlást adhatunk, mert magasabb értékek esetén az orrba „süvítő” hideg és páramentes gáz kiszárítaná az orr nyálkahártyáját.

További romlás esetén arcmaszkot, majd ha ez sem elégséges, egy zacskóval ellátott maszkot illesztünk a beteg orra és szája elé, mely eszközökkel már magasabb (5-15 liter/perces) gázáramlást biztosítunk. Minden egyes előrelépés alapját az képzi, hogy az adott eszközzel egyre magasabb koncentrációjú, végső esetben majdnem tömény, azaz 100 százalékos oxigént lélegezhessen be a beteg.

Zacskóval ellátott maszk. (fotó: Wikipédia)

Tavaszhoz képest meghatározó nemzetközi ellátási szemléletté vált, hogy a középsúlyos és súlyos COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél lehetőség szerint elkerüljük az intubációt, azaz egy tubus levezetését a légcsőbe, és az ezen keresztül megkezdett gépi lélegeztetést.

A baktérium okozta tüdőgyulladáshoz képest máshogy reagál a tüdő. A COVID-19 tüdőgyulladás korai fázisában a domináló kórélettani probléma az oxigén felvételének a nehezítettsége a tüdő léghólyagjain keresztül. Meglepő módon, ez akár napokig sem jár a fulladásnak már nyugalomban is észlelt megjelenésével, a légzőmunka növekedésével, végül pedig kifáradással. Ennek egyértelmű magyarázata még nem ismert, de állhat e mögött a légzőfelület károsodásának minősége (milyen sejtek és milyen fokban érintettek), valamint az, hogy a heveny fázis lassabb lefolyású, legalábbis az eddig ismert tüdőgyulladásokkal összehasonlítva. Ez bizonyos fokú alkalmazkodásra ad lehetőséget a szervezet számára.

Az új módszer hatásosságát az adatszolgáltatás szempontjából etalonnak számító Intensive Care National Audit and Research Center (röviden ICNARC) adatai is alátámasztják. A Nagy-Britanniából származó, koronavírus fertőzésben szenvedő betegekre vonatkozó minden fontos, intenzív osztályos statisztikai adat az ICNARC szervezet oldalán egy kattintással elérhető.

Ezekből az adatokból jól kiolvasható, hogy minél kevesebb beteget intubáltak, annál kevesebb páciens halt meg.

Míg augusztus 31-ig az intenzív osztályra került betegek 72 százaléka került intubációt követően gépre, ezzel szemben szeptember 1-e után ez az arány már csak 41 százalék volt.

Mindezzel együtt a szigetországban a két vizsgált időszak között

az intenzív osztályos halálozás is jelentősen javult, a közel 40 százalékról 30 százalék alá csökkent.

Bár meg kell jegyeznünk, az őszi időszak még nem lezárt, a szeptember 1-e után érkezettek közül még mindig sokan fekszenek a brit intenzív osztályokon.

A 48 éves Carlos megköszöni az őt ápoló egészségügyi dolgozók munkáját a spanyolországi Valencia egyik kórházában 2020. április 15-én. Carlos koronavírus-fertõzés miatt három hetet töltött az intenzív osztályon, de egyre javuló állapotának köszönhetõen már nincs szükség arra, hogy itt maradjon.(Fotó: MTI/EPA/EFE/Juan Carlos Cardenas)

Az ICNARC adatgyűjtéséhez képest a hazai, országos szintű intenzív osztályos ellátási auditok csak gyerekcipőben járnak. Jelenleg azt a kevés adatot sem látjuk viszont nyilvánosan és összesítve, amiket az egészségügyi intézmények a kötelezettségeik alapján szolgáltatnak. Egy szeptemberi, a Nemzeti Népegészségügyi Központ dolgozói által bemutatott tudományos előadáson elhangzottak alapján,

hazánkban a tavaszi hullámban “az intenzív osztályos ellátásban részesülők 60 százaléka hunyt el”.

Az őszi időszakra vonatkozó adatokat azonban már nem találjuk.

A szájon át a légcsőbe vezetett tubuson keresztüli gépi lélegeztetés megindítását leginkább a súlyosan kimerülő, a légzési elégtelenségben kifáradó betegeknél érdemes megfontolni. Bár az intubáció, azaz az emelt szintű légútbiztosítás rutin műveletnek tűnik, azt csak ebben jártas orvos végezheti.

Ilyen irányú képzettsége az aneszteziológus, intenzív terápiás, sürgősségi és oxyológus (mentő) orvosoknak, illetve mentőtiszteknek van. Mivel átjárható légút nélkül oxigénhez sem tudjuk juttatni a beteget, az orvosi szaknyelvben a beavatkozás legsúlyosabb szövődményének hívott légútvesztés másodperceken belül keringésmegálláshoz vezet egy súlyosan oxigénhiányban szenvedő COVID-19 tüdőgyulladásos betegnél. Olyan ez, mint a császármetszés, mely szintén rutin beavatkozás. Ritkán jelentkezik súlyos szövődmény, de ha az kialakul, akkor gyorsan és felkészülten szükséges cselekedni. A legegyszerűbb azonban ezeknek a szituációknak elkerülése, ehhez pedig szakirányú és tapasztalt orvosokra van szükség.

Sok esetben a nem tubuson keresztüli oxigént pótló technikák is elégségesek lehetnek

A tubuson keresztüli gépi lélegeztetés megelőzésére szolgálhat a magas áramlású orrkanül oxigén terápia, a hasrafordítási manőverrel kombinálva.

Az eszköz a normál orrkanülhöz képest abban különbözik, hogy segítségével párásítva és melegítve tudunk akár 60-80 liter/perces oxigén áramlást juttatni közvetlenül a beteg orrába. Rendkívül hatékony oxigén adagolási módról beszélünk, mely a beteg számára kényelmes, tud mellette enni és az ágyában mozogni. Egyszerűen beállítható, és viszonylag olcsó gépek segítségével alkalmazható. A mostani helyzetben kifejezett előny, hogy a gépek üzemeltetése nem igényel olyan, évek alatt megszerezhető alapkészségeket, mint a tubuson keresztüli gépi lélegeztetés.

A nem-invazív lélegeztetőgép az arc vagy a száj és orr elé szorosan, légmentesen illesztett maszkon keresztül adagolja az oxigént. Akut betegségekben a használata a tubuson keresztül végzett lélegeztetéshez hasonlóan komoly, többéves tapasztalatot igényel. Szakmai szempontokat figyelembe véve, ez a technika a koronavírus okozta heveny tüdőgyulladás esetén csak folyamatos betegmegfigyelés és szakszemélyzet jelenléte mellett végezhető, azaz intenzív vagy szubintenzív osztályokon. (Utóbbi hely átmenetet jelent a fekvőbeteg osztályok és az intenzív osztályok között, ahol magas szintű, folyamatos megfigyelést biztosítanak a páciensek számára.)

Nem-invazív lélegeztetetési technika orr-szájmaszkon keresztül. (fotó: Wikipedia)

A szakszemélyzet szempontjából a heveny gyulladásos tüdőbetegségek, mint a COVID-19 esetén a nem-invazív (a nem légcsőbe vezetett tubuson keresztüli) lélegeztetés igazi kihívás, és a betegek felügyelete és ápolása is rendkívül időigényes.

Az ellátottak gyakran infúziós pumpákon adagolt szedatívumokat igényelnek, biztonságukat komoly eszközpark, folyamatos megfigyelést biztosító betegőrző monitorok, a vér oxigén és széndioxid szintjét elemző, kórteremben telepített laborgépek szavatolják. A technika alkalmazásánál minden esetben készen kell állni arra, hogy a terápia sikertelensége esetén, a romló paraméterek észlelését követően, a beteget egy emelt szintű légútbiztosításban képzett orvos intubálja, és gépre tegye.

Az éber betegeket is hasra fektetjük

Már tavasszal is sokat hallhattunk arról, hogy az intenzív osztályokon az altatott betegeket hasra fordítva lélegeztetik, ideális esetben akár napi 16 órán keresztül. Ugyanezen manővert alkalmazzuk az éber, de középsúlyos vagy súlyos betegeknél is, ezáltal javítva a gázcsere folyamatát a tüdőben.

Ha valaki a hátán fekszik, akkor a gravitáció miatt a mellkasi szervek súlya (maga a tüdő és a szív) épp a hátsó, nagyobb légzőfelületet biztosító területekre nehezedik. Így jelentősen csökken az egyébként is kiterjedtebb gyulladással beszűrt léghólyagokba a légvétellel bejutó gáz mennyisége, ráadásul a vérkeringéssel legjobban ellátott területeken, ezáltal rontva a gázcserét. Hasra fordítással azonban elérjük, hogy a lehető legtöbb, nem összeesett és nem gyulladt léghólyagon keresztül áramoljon át minél nagyobb mennyiségű vér, így növelve az oxigén felvételét.

Ápolónő egy lélegeztetőgépen lévő beteg mellett a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház járványkórházként működő Semmelweis Tagkórházának intenzív osztályán, az egyik elkülönítőben Miskolcon 2020. április 7-én.
(fotó: MTI/Vajda János)

Intenzív osztályos orvosként drámai azt látni, hogy a COVID-19 betegek egy jelentős része, az ágyban fekve, a más típusú tüdőgyulladással összehasonlítva nem éli meg az oxigénhiányos állapotot. Így viszont éber tudattal, a fulladás érzése nélkül tudunk velük kommunikálni.
Én magam is rendszeresen magyarázom az éber betegeknek, hogy miért szükséges a hason fekvő testhelyzet. Többségük türelmesen, érdeklődve hallgatja a tanácsokat.

Számos esetben együtt figyeljük a monitoron a vér oxigénszintjének javulását, örülünk a hasra fordulás sikerének.

Van, hogy egy hordozható laptopon nézegetjük a saját röntgen és CT felvételek sorozatát, mint egy családi fotóalbumot. Csak itt nem a srácok felcseperedésének, hanem a gyulladásos jelek visszahúzódásának örülünk.

A következő részben a betegekkel és a hozzátartozóikkal folytatott kommunikációról fogunk szót ejteni.

Lovas András

Címlapkép: Lélegeztetőgép csöve egy koronavírussal fertőzött beteg mellett a Szent Imre Egyetemi Oktatókórház COVID részlegén, az intenzív osztályon 2020. április 24-én. Fotó: MTI/Kovács Tamás

Előfizetőket keresünk – támogasd az Átlátszót

Az Átlátszó nincs kitömve állami hirdetésekkel, és nem akarjuk a Fidesznek ajándékozni nemzetstratégiai érdekből. Rád viszont nagyon számítunk!

Támogatom